院内感染対策指針

1. 院内感染対策指針の目的

この指針は、医療関連感染の予防・再発防止対策および集団感染事例発生時の適切な対応など狭山厚生病院（以下「当院」という。）における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

2. 院内感染対策に関する基本的考え

病院は、施設において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講ずるよう努める義務を負う。 医療関連 感染防止に留意 すること、感染発生の際には、その原因の特定、制圧、終息を図ることは、病院にとって重要な事項である。このため、職員が感染対策に関する正しい知識を持ち、医療関連感染の予防に必要な対策を実施するとともに、感染拡大防止に努める必要がある。 院内感染防止対策を全職員が把握し、指針に則った適切な医療の提供ができるよう、本指針を策定する。
なお、院内感染とは、医療機関において患者が原疾患とは別に、新たに罹患した感染症及び医療従事者が医療機関内おいて感染した感染症のことである。

3. 院内感染対策のための組織

3.1.院内感染対策委員会に関する基本的事項
院内感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な院内感染対策委員会（以下「委員会」） を設置する。 委員会は毎月1回開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。また、委員会の直属として、ICT( infection control team)を設置し定期的活動を通じて、感染に対する諸問題について適切及び迅速な対応を行うものとする。

3.2. 院内感染対策委員会の構成
院内感染対策委員会は、院内各部署を代表する職員で組織する（病院長、看護師、薬剤師、管理栄養士、理学療法士、事務長、相談室長、看護補助）、その他委員会が必要と認めるもので構成する。

4. 院内感染防止対策のための職員研修に関する基本的方針

院内 感染防止対策の基本的な考え方および具体的方策について、病院職員へ周知徹底を図るために研修会を開催し、併せて病院職員の感染対策に対する意識向上を図る。 職員研修は、就職時の新入職者オリエンテーション時に1 回のほか、年2 回全職員対象に開催する。院内研修の開催結果、外部研修の参加実績を記録・保存する。院外の研修・講習会の情報を広く告知し、参加希望者の支援を行う。

5. 感染症発生状況の報告に関する基本方針

感染症の発生状況を把握するために、感染症発生報告を行いその結果を職員に周知させ、結果に基づいて感染制御策の改善を図る。アウトブレイクをいち早く特定し、迅速な対応がなされるよう感染に関わる情報管理を適切に行う。 発生時はＩＣＴが中心となり発生の原因究明、改善策の立案、実施を行う。その内容については、感染対策委員会で報告する。

6. 院内感染発生時の対応に関する基本指針

感染症患者が発生した場合は、次の対応を行い、かつ届出義務のある感染症患者が発生した場合には、 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（以下「 感染症法 」とする） に準じて行政機関へ報告する。なお、感染症患者とは、感染症法に規定されている対象疾患や医療関連 感染の恐れのあると判断される者すべてをいう。 感染多発（アウトブレイク）の徴候を早期に発見するため、日常的なサーベイランスを実施しベースラインを把握するほか、ICTによる週 1 回以上の院内ラウンドを実施する。

7. 院内感染対策の推進のために必要なその他の基本方針

この「院内感染対策指針」定期的に、また現場の状況に応じて見直し・改訂を行う。マニュアル等は定期的に見直し、周知徹底を図る。 職員は院内感染対策マニュアルに沿って感染予防対策を遵守し、また、ワクチン等は院内感染対策委員会の指示に従い適切に接種し自身の健康管理に留意する。

8. 患者等に関する指針の閲覧に関する基本方針

当該指針は、掲示板に掲載するとともにホームページ及び「院内感染対策マニュアル」に掲載し、いつでも閲覧可能とする。

9. 院内感染対策の推進のために必要なその他の基本方針

１） 委員会は、 院内感 染 防止のため、本指針に 則 した「感染防止対策マニュアル（以下「マニュアル 」という）を作成し、病院職員に周知する。また病院職員は、このマニュアルを遵守する。
２）マニュアルは、必要に応じて見直しを行い、改訂結果は病院職員に周知徹底する。

令和７年６月１日 旧版全面改定